【曹国立名中医工作室】谨守关键症对,精准诊疗病人

“症对”的称谓我是在湖南中医药大学中诊教研室周小青教授所教授的《中医主诉诊疗学》上第一次听到的,“症对”是指同一病程阶段同时出现的具有内在联系的一对症状或体征,具有同时、关联、独立三大特征。由于受语言习惯、韵律修辞、节省文字的需要,常将两个症状连接起来,中间不用分隔符号。如“发热恶寒”、“头重脚轻”等等。
通过学习和临床经验总结,症对的提出具有很多意义:第一,有助于增加病证诊断的效率;第二,有助于医生的记忆和学习;第三,有助于进一步挖掘症状之间的关联交互作用;第四,有助于症状的进一步规范等等。我自己的体会,主要是第一条。

症状成对出现可显著增加对病证诊断的准确度,帮助我更好地鉴别病证。如“恶寒发热”全面反应了卫阳为外邪闭郁,温煦功能被遏止但仍奋起抗邪的过程,体现了病位在表的特点,可作为表证的诊断,可用解表透邪之法;如身热不扬,属发热之一种,指患者自觉发热,按其肌肤却不甚热的一种症状。可见身热稽留而热象不剧,或医生初扪病者体表不觉热甚,久则感到热盛灼手的表现,多见于湿温病,热为湿遏,以致发热在里,热势不扬,治宜用渗湿透热或清泄芳开之法;如漱水不欲咽,是病人口燥咽干,只想用水漱口,而不欲咽下,常见于热性病热入营血或瘀血内阻的病证。以上这些通过症对表现出了显著的特征,有利于我们对病证更好的认识。
在我以前的诊疗工作中,虽然没有明确提出过症对的概念,但是常常体现了症对的思维方法,特别是某些症对起到了与他证鉴别的效果。比如内伤咳嗽少痰常提示肺阴亏耗,而咳嗽痰多则是痰湿蕴肺可能性大;外感寒邪发热无汗与发热汗出常常是太阳伤寒与太阳中风区别之一。同样是太阴风温病,如见身热不扬,微渴则是使用辛凉轻剂桑菊饮;但热不寒而渴者,宜用辛凉平剂银翘散。

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我曾先后接诊两男性病人,他们二人年龄相差无几,均是游走性肢体疼痛来诊,我都辨为痹证—行痹。其中一患者是肢体关节肌肉游走性疼痛,重着,疼痛阴雨天尤甚,苔薄白,脉濡缓。我认为是风湿痹阻,以祛风除湿,通络止痛为治法,处以蠲痹汤加减(羌活10g 独活10g 防风10g 防己12g豨莶草15g 川芎10g 海桐皮15g 桂枝10g 海风藤20g 白芷10g 木香6g 甘草5g。方中以羌活、独活、豨莶草、海桐皮、桂枝、防风、防己、海风藤、白芷祛风除湿;当归、川芎、木香理气活血;甘草调和诸药。全方可祛风除湿、通络止痛之功)。

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另一患者是肢体关节疼痛,痛处游走不定,疼痛遇寒痛增,苔薄白,脉弦紧。我的辩证是风寒痹阻证,以祛风散寒,温经通络为治法,用防风汤加减(防风10g 茯苓15g 秦艽15g 葛根10g 麻黄10g 桂枝10g 当归10g 羌活10g 甘草5g 生姜3片 大枣10g。方中防风、秦艽、羌活祛风通络;桂枝、麻黄温经散寒;当归活血通络,养血祛风;茯苓健脾渗湿;甘草、姜、枣和中调营。诸药共用,具有祛风散寒、温经通络之效)。两患者均先后处方15剂,疗效满意。

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我的辨证思路是依据《素问·痹论》:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。其风气胜者为行痹。”《杂病证治准绳》:“风痹者,游行上下,随其虚邪与血气相搏,聚于关节,筋脉弛纵而不收。”《症因脉治》卷三:“风痹之症,走注疼痛,上下左右,行而不定,故名行痹。”患者肢体关节游走疼痛,根据主症辨证,都可辨为痹证—行痹。行痹的主要病因为风邪,而风为百病之长,其他外邪也常依附于风而侵犯人体,其中以风寒、风湿最为常见。风邪夹寒夹湿乘虚侵入人体肌肤、经络,造成气血运行不畅而为本病。怎样分别风寒、风湿?我就是根据患者的症对是“重着疼痛阴雨天尤甚”的为风湿;而“疼痛遇寒痛增”为风寒作为区别,进而选择不同的治法方药。

我的老师,我院省名中医传承工作室的指导老师曹国立主任医师告诫我们说:“某些症对是可帮助我们快速地进行方证的鉴别,需要我们重视症对对辨证的重要性,要熟知常见的症对的病机内涵,在提高我们的临床思辨能力会有非常重要的作用。” 我深以为然,今后临证思辨时,做到谨守关键症对,精准诊疗病人。

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